Volle Wartezimmer, erschöpfte Pflegekräfte, abgesagte Facharzttermine – was heute schon Alltag ist, wird nun erst recht zur Regel. Das neu beschlossene und massiv kritisierte Spargesetz für die Krankenkassen ist eine Zumutung für Beschäftigte in Krankenhäusern und Praxen, Patientinnen und Patienten sowie uns als demokratische Gesellschaft. Dabei ist die strukturelle Finanzierungskrise der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) keine Überraschung, sondern das Ergebnis eines Musters: Reformen werden erst unter akutem Finanzdruck beschlossen und zielen vor allem darauf, den nächsten Beitragsanstieg zu verhindern.

Verlierer sind, wie könnte es anders sein, die gesetzlich Versicherten und Gesundheitsberufe. Während der Bund seinen Zuschuss kürzt, konnte die Pharmaindustrie nach einer intensiven Lobbyarbeit die Dynamisierung des Herstellerabschlags abwenden und Privatversicherte bleiben weiterhin außen vor. Suggeriert wird, dies sei die einzige Lösung, die über die Legislaturperiode hinaus für Stabilität sorge.

»Kliniken und Praxen müssen zukünftig mit geringeren Qualitätsstandards arbeiten und manche, je nach Standort, schlicht schließen.«

Wahrscheinlich werden die Beiträge nicht stabil bleiben, denn schon während der laufenden Verhandlungen des Spargesetzes musste das Bundesgesundheitsministerium das für 2027 prognostizierte Defizit der GKV von ursprünglich 16,3 auf zuletzt 19 Milliarden Euro nach oben korrigieren. Mit dem Gesetz wird jedoch die Versorgung derjenigen gefährdet, die am stärksten auf ein solidarisches Gesundheitssystem angewiesen sind.

Viele Bürgerinnen und Bürger können nur erahnen, was das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz für ihre medizinische Versorgung konkret bedeuten wird. Einige Leistungen werden direkt gekürzt, etwa steigen die Zuzahlungen bei Medikamenten und der Zuschuss für Zahnersatz sinkt. Der hauptsächliche Mechanismus der Leistungskürzungen ist jedoch indirekt. Er greift die Vergütung der Leistungen an, sodass Kliniken und Praxen zukünftig mit geringeren Qualitätsstandards arbeiten müssen und manche, je nach Standort, schlicht schließen werden. Fest steht: Das neue Gesetz wird nahezu alle Bereiche der Gesundheitsversorgung betreffen.

Noch länger warten

Nach Prognosen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) werden nächstes Jahr 46 Millionen Besuche der ambulanten Praxen nicht mehr finanziert, weil die Ausgaben der GKV schlicht gedeckelt werden, unabhängig vom tatsächlichen Bedarf. Praxen werden sich entscheiden müssen, ob sie ihre Patientinnen und Patienten aus Pflichtbewusstsein kostenlos behandeln oder, durch längere Wartezeiten und weniger Termine, de facto an der Tür abweisen.

»Es wird absehbar ein unkoordiniertes Wettrennen um die wenigen Facharzttermine entstehen: Wer zuerst kommt, wird zuerst behandelt, und wer privat versichert ist, sowieso.«

Eine Diskrepanz zwischen Rhetorik und Praxis zeigt sich beim von der Bundesregierung erklärten Ziel der Ambulantisierung. Diese sieht die Verlagerung von Behandlungen aus dem stationären Krankenhausbetrieb in den ambulanten Bereich vor, denn viele Behandlungen lassen sich auch ohne stationäre Aufnahme sicher durchführen, wodurch Ressourcen geschont werden können. Nach Berechnungen der KBV ließen sich so bis zu 8 Milliarden Euro jährlich einsparen. Möglich ist das aber nur, wenn zuvor die notwendige Infrastruktur geschaffen wird, wofür das Spargesetz keine Grundlage schafft.

Der Spitzenverband Fachärztinnen und Fachärzte Deutschlands (SpiFa) hat unmissverständlich Konsequenzen angekündigt. Sobald das Gesetz greift, sollen Praxen einen Tag weniger pro Woche behandeln und am Quartalsende wochenweise schließen, wenn die finanziellen Ressourcen aufgebraucht sind. So wird absehbar ein unkoordiniertes Wettrennen um die wenigen Facharzttermine entstehen: Wer zuerst kommt, wird zuerst behandelt, und wer privat versichert ist, sowieso.

Bereits im April wurden Honorarkürzungen für Psychotherapeutinnen und -therapeuten real. Ein Landessozialgericht stoppte diese zwar nun vorläufig wegen methodischer Fehler bei der Berechnung, entschieden ist der Streit damit aber noch nicht. Das Spargesetz selbst wurde davon unabhängig beschlossen. So wird die Vergütung der Psychotherapie künftig einem ähnlichen Mechanismus unterworfen, wie er für die meisten anderen ambulant-ärztlichen Leistungen längst gilt, obwohl die Zahl der Menschen mit diagnostizierten psychischen Erkrankungen seit Jahren steigt.

»Die Bundesregierung ignoriert dabei die absehbaren Folgen für Menschen mit dringendem psychotherapeutischem Bedarf. Die gesellschaftlichen Folgekosten werden steigen, ebenso die Arbeitsunfähigkeit.«

Verschärft wurde das durch die Streichung der sogenannten »Angemessenheitsprüfung«, eines vom Bundessozialgericht verfassungsrechtlich hergeleiteten Mindeststandards für die Vergütung pro Therapiestunde. Dieser Mechanismus hätte gerade jetzt, wo Psychotherapie budgetiert wird, verhindern können, dass der Stundensatz bei wachsendem Mengendruck absinkt. Dieter Adler, der Vorsitzende des Deutschen Psychotherapeuten Netzwerks, warnt: »Psychotherapie wird nicht offiziell aus dem Leistungskatalog gestrichen, aber faktisch kaputt gemacht.«

Wer schon heute monatelang auf einen Therapieplatz wartet, wird absehbar noch länger warten müssen. Die Bundesregierung ignoriert dabei die absehbaren Folgen für Menschen mit dringendem psychotherapeutischem Bedarf. Die gesellschaftlichen Folgekosten werden steigen, ebenso die Arbeitsunfähigkeit.

Wo die Krankenhäuser sparen sollen     

Das GKV-Spargesetz sieht im Hinblick auf die Krankenhäuser viele Einzelmaßnahmen vor, die eines gemeinsam haben: Sie erschweren es Kliniken, wirtschaftlich zu überleben, ohne bei Versorgung und Personal zu sparen. Neue Regeln zur Fallzusammenführung bedeuten weniger Entlohnung bei erneuter Aufnahme von Patientinnen und Patienten innerhalb weniger Wochen. Auch das Pflegebudget darf künftig nur noch bis zu einer festen Obergrenze wachsen. Sollten die tatsächlichen Personalkosten stärker ansteigen, trägt die Klinik die Differenz zukünftig selbst.

Eine weitere schwerwiegende Folge des neuen Gesetzes ist die Zuspitzung der Pflegekrise. Laut Fachkräftemonitoring der Deutschen Krankenhausgesellschaft haben zwei Drittel der Kliniken Schwierigkeiten, Pflegestellen zu besetzen, und bis 2035 werden schätzungsweise 300.000 Beschäftigte aus dem Beruf ausscheiden – Tendenz steigend.

»Solche Strukturen wären in kaum einer anderen Branche hinnehmbar, werden jedoch ausgerechnet in einem System akzeptiert, das Gesundheit zum Ziel hat.«

Das Spargesetz schwächt gleich zwei Schutzinstrumente, die die Arbeitsbedingungen verbessern und so zukünftig einen Anreiz für den Beruf schaffen sollten. Zum einen verlieren die Pflegepersonaluntergrenzen ihre Kopplung an die Zulassung bestimmter Fachbereiche. Der Verband der Universitätsklinika begrüßt das zwar, denn die Kopplung hätte sonst dazu geführt, dass Länder angesichts des verbreiteten Personalmangels massenhaft Ausnahmen hätten genehmigen müssen. Der Deutsche Pflegerat sieht das kritischer: Die Untergrenzen sollten eigentlich nur so lange als Übergangslösung gelten, bis das bedarfsgerechtere Instrument PPR 2.0 verbindlich eingeführt wird.

Zum anderen wird aber genau dieses Instrument der Pflegepersonalregelung (PPR 2.0) nun ebenfalls abgeschafft, wodurch Pflegequalität faktisch komplett als Kriterium der Krankenhausplanung verschwindet. Pflegerats-Präsidentin Christine Vogler fasst es so zusammen: »Erst messen. Dann ignorieren. Schließlich abschaffen. Das ist Politik im freien Fall.« Ersetzt wird das durch eine vage Generalnorm: Kliniken müssen künftig nur noch für »diejenige Personalbesetzung sorgen, die für eine gute Qualität der Leistungen erforderlich ist«. Dabei ist der Zusammenhang zwischen ausreichendem Pflegepersonal und geringerer Sterblichkeit von Patientinnen und Patienten wissenschaftlich belegt.

Für die Ärzteschaft gab es einen vergleichbaren Ansatz. Auch dieser wurde mit dem GKV-Spargesetz nun aufgegeben. Im Klinikalltag bleibt damit die altbekannte Realität: Fällt eine Stationsärztin oder -arzt aus, kann es passieren, dass plötzlich die ärztliche Kollegin oder der Kollege der Nachbarstation für die doppelte Zahl an üblicherweise kritisch kranken Menschen zuständig ist. Solche Strukturen wären in kaum einer anderen Branche hinnehmbar, werden jedoch ausgerechnet in einem System akzeptiert, das Gesundheit zum Ziel hat.

In der Summe verschärfen die unterschiedlichen Maßnahmen die Lage der Krankenhausversorgung in Deutschland. DKG-Chef Gerald Gaß bezeichnet dies als »kalten Strukturwandel«, denn Kliniken drohen »Insolvenzen, Leistungseinschränkungen und Standortschließungen«. Entscheidend ist, dass diese Entwicklung keiner bedarfsgerechten Planung folgt, sondern schlicht dem wirtschaftlichen Überlebensdruck der einzelnen Häuser.

»Privatversicherte werden sich Gesundheit leisten können und die verbleibenden Versorgungsstrukturen werden zunehmend auf sie ausgerichtet sein. Gesetzlich Versicherte werden dagegen um ihre Versorgung bangen.«

Wie ungleich die Lasten des Spargesetzes verteilt sind, zeigt sich mit Blick auf die Pharmaindustrie. Im Referentenentwurf wurde noch von einem dynamischen Herstellerabschlag gesprochen, das heißt einem Rabatt, der sich mit steigenden Medikamentenkosten für die Kassen mitentwickelt. Tatsächlich ist es nun, nach intensiver und erfolgreicher Lobbyarbeit, welche Drohungen der Investitionskürzungen am Wirtschaftsstandort Deutschland beinhalteten, bei einem fixen Herstellerabschlag von insgesamt 15,5 Prozent geblieben. Zwischen 2010 und 2013 lag dieser Abschlag bereits einmal bei 16 Prozent. Wie sehr diese Lösung der Industrie entgegenkommt und andererseits an den finanziellen Ressourcen der GKV zieht, räumt das Bundesgesundheitsministerium selbst ein, denn durch die Fixierung entstünden ab 2029 »anwachsende Deckungslücken, die an anderer Stelle kompensiert werden müssen«.

Obwohl die gesetzliche Krankenversicherung dringend auf die Hilfe des Bundes angewiesen ist, zieht sich dieser aus der Verantwortung zurück. Ursprünglich sollte der allgemeine Bundeszuschuss an die GKV ab 2027 um zwei Milliarden Euro jährlich sinken. Nach Protesten wurde die Kürzung um 650 Millionen Euro abgemildert, die Grundsicherungsbeteiligung um 750 Millionen Euro erhöht. Zusammen sind das 1,4 Milliarden Euro Entlastung gegenüber dem ursprünglichen Entwurf. Der reguläre Zuschuss selbst bleibt dennoch mit 13,15 Milliarden Euro um 1,35 Milliarden Euro unter dem Niveau von 2026. Selbst Bundesgesundheitsministerin Nina Warken räumte beim Kabinettsbeschluss ein, ihr wäre »eine andere Lösung natürlich auch lieber gewesen«.

Es ginge auch anders

Das Verfahren zur GKV-Reform selbst war bis zuletzt sehr umstritten. Kurz vor der Abstimmung reichten sowohl der Grünen-Abgeordnete Janosch Dahmen als auch der Linken-Abgeordnete Ates Gürpinar Eilanträge beim Bundesverfassungsgericht ein, um die Abstimmung zu stoppen, mit Verweis auf die aus ihrer Sicht viel zu kurze Beratungszeit. Die Grünen-Abgeordnete Irene Mihalic sprach von einem »chaotischen Verfahren« und einem »handfesten Skandal«, nachdem die Koalition der Opposition 278 Seiten Änderungsanträge erst vier Tage vor dem Bundestagsvotum übermittelt hatte. Das Bundesverfassungsgericht wies beide Anträge zurück, sodass die Abstimmung wie geplant stattfinden konnte.

Über Parteigrenzen hinweg wurde die Bundesregierung dafür kritisiert, die gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die Krankenversicherungskosten für Menschen, die Grundsicherung beziehen, nicht vollständig zu übernehmen, sondern für nur ein Drittel der entstehenden Kosten aufzukommen und den Rest, laut TK und GKV-Spitzenverband 10 bis 12 Milliarden Euro jährlich, durch die Beitragszahlerinnen und Beitragszahler der GKV querfinanzieren zu lassen.

»Das verabschiedete GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz höhlt die älteste Säule des deutschen Sozialstaats aus.«

Warken beklagte, dass die zahlreichen Kritikerinnen und Kritiker ihres Sparkurses keine »belastbaren Gegenvorschläge« liefern würden. Dabei müssen zahlreiche Vorschläge die Bundesregierung erreicht haben, darunter nicht realisierte Konzepte der eigenen Finanzkommission Gesundheit, die ein Sparpotenzial der GKV für 2027 von circa 42,3 Milliarden Euro sah.

Im Gesetz nicht realisierte Vorschläge waren beispielsweise der dynamische Herstellerabschlag für Pharmaunternehmen, die Vollfinanzierung der Grundsicherungsempfänger durch den Bund sowie Konsumsteuern auf Tabak und Alkohol mit Rückführung der Mehreinnahmen in die GKV. Zwar soll die von der Finanzkommission vorgeschlagene Zuckersteuer ab 2027 kommen. Direkt der GKV zugutekommen soll das Geld allerdings nicht. Nach den Plänen der Bundesregierung dient das Geld nun lediglich dazu, die ohnehin geplante Kürzung des Bundeszuschusses abzumildern.

Die SPD schlug Anfang des Jahres vor, die Finanzierung der GKV nicht nur aus Erwerbseinkommen zu bestreiten, sondern auch Miet- und Kapitaleinkünfte heranzuziehen und im Gegenzug die »klassischen Kassenbeiträge« zu senken. Noch weiter gedacht – mit einer Abschaffung von Beitragsbemessungsgrenze, Versicherungspflichtgrenze und der privaten Krankenversicherungen – könnte daraus eine solidarische Bürgerinnen- und Bürgerversicherung mit echtem Umverteilungseffekt entstehen, wie vom Verein Demokratischer Ärzt*innen (vdää) vorgeschlagen. Der Kontrast zum Beitragssatzstabilisierungsgesetz, bei dem vor allem gesetzlich Versicherte und Leistungserbringer die Last tragen, könnte kaum größer sein.

Auch aus demokratischer Sicht ist das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz ein gravierender Einschnitt. Die anhaltende Unterfinanzierung gefährdet einen gleichberechtigten Zugang der Bürgerinnen und Bürger zu Gesundheitsversorgung und vertieft damit die Ungleichheit in der Bevölkerung. Privatversicherte werden sich Gesundheit leisten können und die verbleibenden Versorgungsstrukturen werden zunehmend auf sie ausgerichtet sein. Gesetzlich Versicherte werden dagegen um ihre Versorgung bangen und wer es sich leisten kann, wird im Zweifel selbst zahlen oder in die private Krankenversicherung wechseln.

Das verabschiedete GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz höhlt damit die älteste Säule des deutschen Sozialstaats aus – und dies zu einem Zeitpunkt, an dem wachsende Ungleichheit ohnehin als einer der Nährböden für Politikverdrossenheit und den Vertrauensverlust in demokratische Institutionen gilt.